Pediatría De Queen Creek Policas De Pago

Consentimiento Para El Tratamiento

HE LEÍDO Y ENTIENDO LAS POLÍTICAS DEL PACIENTE Y ACEPTO QUEDAR OBLIGADO POR SUS DIRECTRICES.Doy permiso a PEDIATRICS OF QUEEN CREEK para cuidar y tratar a mi hijo. Entiendo que no se puede asistir a mi hijo sin mi presencia, a menos que haya dado su consentimiento por escrito a un adulto MAYOR DE 18 AÑOS para que solicite dicha atención o tratamiento.

En mi ausencia, los siguientes adultos MAYORES DE 18 años pueden buscar atención médica para mi hijo menor de edad:

Por Favor, Lea La Siguiente Información Cuidadosamente Y Firme Para Reconocer Su Comprensión De La Información Proporcionada.

1. SEGURO: Participamos en la mayoria de los planes de seguro, incluido AHCCCS. Si no esta asegurado por un plan con el que hacemos negocios, se espera el pago completo en cada visita. Si esta asegurado con un plan con el que hacemos negocios pero no tenemos un fecha de la tarjeta de identificacion del seguro, se requiere el pago completo de cada visita hasta que podamos verificar su cobertura. Conocer los beneficios de su seguro es su responsabilidad. Comuniquese con su compania de seguros si tiene alguna pregunta con respecto a su cobertura.
2. CO-PAGOS Y DEDUCIBLES: TODOS los copagos y deducibles deben pagarse al momento del servicio. Nuestra oficina NO facturara ningun copago. Su pago es un arreglo que forma parte de su contrato con su compania de seguros. No somos parte de ese contrato. Si no cobramos copagos / deducibles puede considerarse fraudulento. Ayudenos a respetar la ley pagando su copago / deducible en el momento de la visita. ** En los casos en que el monto del deducible o coseguro permanezca sin revelar hasta que recibamos el reclamo y la factura de su hijo por su visita, Pediatrics of Queen Creek le enviara una carta en la que se indicara el saldo adeudado de su incluido. Se espera que el saldo de la cuenta de su hijo se haya pagado en su totalidad dentro de los 30 dias posteriores a la fecha del matasellos de su carta.
3. SERVICIOS NO CUBIERTOS: Tenga en cuenta que algunos, y quizas todos, los servicios que reciba pueden no estar cubiertos o considerados razonables o necesarios por AHCCCS u otros planes de seguro. Si su compania de seguros ha rechazado un reclamo por esos motivos, usted sera responsable del pago total de estos servicios.
4. COMPROBANTE DE SEGURO: Todos los pacientes DEBEN completar nuestro formulario de informacion del paciente antes de ver al medico. Debemos obtener una tarjeta de seguro valida y actual para proporcionar prueba de seguro. Si no nos proporciona la informacion correcta del seguro de manera oportuna, puede ser responsable del saldo de una reclamacion.
5. ENVÍO DE RECLAMOS : presentamos sus reclamos y ayudamos de manera razonable a garantizar el pago de la visita de su hijo. Al firmar a continuacion, usted autoriza a PEDIATRICS OF QUEEN CREEK a presentar sus reclamos medicos de visitas a nuestra oficina en nombre del paciente. Autorizo la divulgacion de mi INFORMACION MEDICA PROTEGIDA requerida por las companias de seguros con el fin de presentar reclamaciones y cobrar el pago . Si se entablara algun procedimiento o accion en mi contra para recuperar cualquier saldo pendiente, el abajo firmante acepta pagar todos los costos y gastos adquiridos, incluidos los honorarios razonables de abogado. Su compañía de seguros puede solicitarle que proporcione cierta informacion directamente. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Tenga en cuenta que el saldo de su reclamo es su responsabilidad, ya sea que su compania de seguros pague o no el reclamo de su hijo. Los beneficios de su seguro son un contrato entre usted y su compania de seguros; no somos parte de ese contrato.
6. ACTO DE PRIVACIDAD: conozco el Aviso de practicas de privacidad que se me ha entregado o publicado en la oficina para mi revision. Ademas, entiendo que puedo solicitar que mi informacion medica protegida se limite solicitandolo por escrito a la Oficina de privacidad. Entiendo que esta autorizacion satisface las necesidades de las pautas de HIPPA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Medicos) establecidas por el gobierno federal con respecto a la confidencialidad del paciente. "Reconozco que recibi y lei el Aviso de practicas de informacion de salud. Entiendo que mi proveedor de atencion medica participa en el intercambio de informacion de salud (HIE) de Health Current, Arizona. Entiendo que mi informacion de salud se puede compartir de forma segura a traves del HIE, a menos que yo completar y devolver un formulario de exclusion voluntaria a mi proveedor de atencion medica ".
7. SALDOS DE CUENTAS: Requerimos que el 50% del saldo total se pague en el momento de cualquier cita por cualquier saldo pendiente. Las visitas de nino sano se reprogramaran si no se paga el monto minimo de pago de al menos el 50%. Ofrecemos planes de pago, que deben concertarse con nuestro departamento de facturacion ANTES de la cita de su hijo. Para cualquier pago que deba pagarse en el futuro, requerimos que se mantenga una tarjeta de credito valida en el archivo con una autorizacion por escrito e instrucciones sobre como cancelar la deuda adeuda.
8. NO PAGO: Si su cuenta tiene mas de 60 dias de atraso, recibira una carta en la que se le informara que tiene 15 dias para pagar su cuenta en su totalidad, incluido un cargo por pago atrasado de $25.00. Ya no se aceptaran pagos parciales. Tenga en cuenta que si su saldo sigue sin pagar, podemos remitir su cuenta a una agencia de cobranza y usted y su familia inmediata pueden ser dados de baja de nuestra practica. Si esto ocurre, se le notificara por correo regular y certificado que tiene 30 dias para encontrar atencion medica alternativa. Durante ese periodo de 30 dias, nuestro medico solo podra atenderlo en caso de emergencia.
9. NOMBRAMIENTOS PERDIDOS / NO PRESENTADOS: Nuestra política es cobrar una tarifa de $50 por cualquier cita perdida o no cancelada dentro de un período de tiempo razonable. (Nuestra practica REQUIERE un aviso de cancelacion de 24 horas antes de la cita programada de su hijo, a menos que sea una emergencia). Estos cargos seran su responsabilidad y se le facturaran directamente. Para todos los pacientes, incluidos los que tienen planes de seguro de AHCCCS, su hijo será retirado inmediatamente de nuestra lista de pacientes después de 3 citas perdidas subsiguientes, , en las que tendra 30 dias para encontrar atencion medica alternativa. Se solicita a todos los pacientes que realicen el check-in 10 minutos antes de la hora programada para la cita (30 minutos para pacientes nuevos). Al llegar 10 minutos después de la hora programada para su cita , significa que puede ser visto como un walk-in , y se le puede pedir a todas las citas que reprogramen.
10. Reconozco que recibí y leí el Aviso de Prácticas de Información de Salud. Entiendo que mi proveedor de salud participa en Health Current, el intercambio de información sobre la salud de Arizona (HIE – por sus siglas en inglés).

Nuestra práctica se compromete a proporcionar el mejor tratamiento para nuestros pacientes. Nuestros precios son representativos de los cargos usuales y habituales para nuestra área. Gracias por entender nuestras políticas de pago de pacientes. Por favor, infórmenos si tiene alguna pregunta o inquietud.
HE LEIDO Y ENTIENDO LAS POLITICAS PARA PACIENTES Y ACEPTO CUMPLIR CON SUS DIRECTRICES: